香港玛丽医院独立国家调查小组25日发布换回错心事件调查结果。报告认为，事故是由于心脏移植团队人手紧绌、职责不明，再加无创建系统处置重制病人资料，关键检查步骤不具体，缺少文书纪录比对捐赠者及受赠者的血型否兼容所造成。

报告又认为，病人入院时，院方亦无尤其核实重制心脏的资料，手术室现时用于的安全性核查表格，足以及时阻止同类事件再次发生。报告所指在今次手术前，主要由2名的联络主任利用电话评估捐赠者情况，如果由医疗团队必要处置资料，坚信可避免交流和经常出现错误。

报告建议创建资料库，评估手术流程，用电脑代替由电话等方法，以比对病人资料，亦计划聘请专责的联络人员。港岛西医院联网回应，患者目前情况平稳，无敌视迹象，于是以拒绝接受复康训练，计划在数星期内出院，联网再度就今次犯规向病人及其家人道歉和承担责任。

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